Mamoplastia Híbrida de Aumento

O objetivo de uma cirurgia de Mamoplastia de Aumento é uma mama de volume proporcional, formato natural, macia, móvel, simétrica, com mínima morbidade, recuperação rápida e com resultado estável a longo prazo. Essa cirurgia usualmente é realizada em caráter ambulatorial com duas horas de duração, sendo um procedimento sob anestesia geral no qual a paciente tem alta no mesmo dia. 

🌿 Qual é o plano ideal para colocação do implante de silicone?

O plano ideal para colocação do implante é um assunto de grande controvérsia entre Cirurgiões Plásticos. E cabe ressaltar que não há um plano ideal, pois cada escolha apresenta pontos positivos e negativos. Basicamente existem 4 planos para colocação do implante: Subglandular, Submuscular Total, Dual Plane & Subfascial. 

Inicialmente é necessário conhecer o contexto histórico para entender a evolução das técnicas de Cirurgia das Mamas.

1. Plano Subglandular

Os primeiros implantes de silicone surgiram na década de 60. Os implantes dessa época eram lisos e quando colocados em plano subglandular (atrás da glândula mamária) apresentavam altos índices de contratura capsular e rippling.

2. Plano Submuscular Total

A partir de então, muitos cirurgiões começaram a advogar a colocação dos implantes sempre em um Plano Submuscular Total, ou seja, atrás do músculo peitoral da paciente. Todavia, essa conduta ocasiona mais dor, maior tempo de recuperação, alterações dinâmicas e deformidade em waterfall ou snoopy nose.

3. Plano Dual Plane

Em 2002, Tebbetts, um cirurgião americano descreveu a técnica Dual Plane (com parte superior do implante sendo submuscular e a parte inferior subglandular). Ele ainda classificou em subtipos I, II e III e suas indicações para cada tido de mama. Tebbetts indicava o Dual Plane quando a espessura do polo superior da mama era menor de 2cm.  Essa técnica mostrou um grande avanço em relação ao plano submuscular total, pois reduziu os seus efeitos deletérios,  embora ainda pudessem ocorrer deformidades em dupla bolha e alterações dinâmicas em menor grau.

Tebbetts classifica a técnica Dual Plane em 3 tipos: I,II e III:

• Tipo I: quase toda a protese fica coberta pelo músculo e seria indicado para mamas firmes.
• Tipo II: indicado para pacientes com mamas móveis, cerca de metade da protese fica coberta pelo músculo.
• Tipo III: apenas a parte superior fica coberta pelo músculo. O tipo III é indicado principalmente para mulheres com o polo inferior constrito e com ptose inicial, para permitir a máxima expansão do polo inferior, visto que essas pacientes teriam mais possibilidade de deformidade em waterfall com maiores coberturas musculares. 

Como cirurgião, costumo optar pela técnica de Dual Plane em mastopexias para melhor estabilização do implante (associado a alças musculares) e também nas mamoplastias de aumento em mulheres muito magras, as quais não têm área doadora para a lipoenxertia.

4. Plano Subfascial

Em 2003, Graf descreve o plano subfascial para a colocação de implantes, onde a prótese de silicone é colocada entre a fáscia do músculo peitoral e o músculo peitoral. 

Pensando no longo prazo, temos que levar em conta que o explante de próteses em plano submuscular é tecnicamente mais difícil e com maior risco. Sabemos que os implantes não são eternos e que, inevitavelmente, todas as pacientes necessitarão de cirurgias secundárias. Por esse motivo, o Plano Subfascial tem a vantagem de facilitar cirurgias secundárias, visto que preserva a musculatura, além de proporcionar um resultado mais natural para cada paciente. 

Esta técnica mais recente tem sido a minha escolha principal em cirurgias primárias de aumento de mamas. O Plano Subfascial apresenta como vantagem teórica ao subglandular, menores índices de contratura capsular, maior estabilidade do implante e melhor revestimento do polo superior. Em relação aos planos submusculares, apresenta como vantagens menos dor, recuperação mais rápida, não apresenta deformidade de animação e deformidade em waterfall.

Mamoplastia Híbrida: a sinergia entre os implantes subfasciais & a lipoenxertia.

Atualmente, destacamos a técnica de Mamoplastia Híbrida, um procedimento no qual se utilizam implantes de silicone para dar volume às mamas associados ao enxerto de gordura* para  cobertura do polo súpero-medial proporcionando uma melhor camuflagem do implante. 

*Especificamente em pacientes que já tenham a espessura de tecido subcutâneo maior que 2cm no polo superior, o enxerto de gordura possivelmente não será necessário.  

Esta técnica foi descrita em 2013 por Eric Auclair, um cirurgião plástico francês. Auclair associava implantes em Plano Subfascial e a Lipoenxertia no polo superomedial em mulheres muito magras como alternativa à técnica de Dual Plane. 

🌿 Procedimentos Associados: lipoaspiração de definição nas laterais das mamas.

Uma queixa comum das mulheres é o acumulo indesejado de gordura nas axilas e laterais das mamas, o que confere aspecto quadrado e alargado. Quando identificamos essa questão podemos realizar uma lipoaspiração de definição nessa região. 

🌿 E qual implante escolher para obter resultados naturais & elegantes?

Atualmente, os cirurgiões e as pacientes dispõem de uma ampla variedade de implantes de ótima qualidade, de texturas, tamanhos, projeções, formatos e consistência. Particularmente, prefiro indicar os implantes com gel mais suave e coeso, pela característica de toque natural e conforto para a paciente, mas essa escolha sempre é individualizada. Cabe ressaltar que eu não tenho nenhum conflito de interesse com nenhuma marca.  

🌿 Qual o tamanho do implante devo escolher na cirurgia de aumento de mamas?

Muitas pacientes tem receio de colocar o implante e achar pequeno. Todavia ressalto que, como cirurgião que acompanha inúmeros casos, a minha visão é um pouco diferente. O implante deve ser o menor possível para satisfazer os desejos de cada paciente, respeitando os limites anatômicos e proporcionais ao corpo da mulher. Isso por que implantes muito grandes aumentam as complicações e, ao longo do tempo, exercem uma pressão com impacto negativo nos tecidos adjacentes, na pele, no parênquima mamário e no músculo peitoral. 

🌿 E o formato do implante deve ser redondo, anatômico ou ergonômico?

Em relação à forma, os implantes podem ser redondos, anatômicos (formato gota) e mais recentemente ergonômicos (são implantes redondos, mas que adquirem característica anatômica pelas propriedade do gel quando a mulher está em pé). Esse último tipo de implante tem a vantagem de maior naturalidade em relação aos redondos, evitando as possíveis assimetrias dos implantes anatômicos. 

🌿 Como será a incisão para a colocação do implante?

A incisão que mais utilizo atualmente é no próprio sulco mamário, pois apresenta taxas menores de alteração de sensibilidade, contratura capsular e proporciona o melhor controle da posição do implante e da fixação sulco inframamário (soutien interno”). 

🌿 Afinal, o que é o tal “Soutien Interno” (Internal Bra Technique)?

A expressão popularizada como soutien interno é uma forma de melhorar a sustentação dos implantes na parte inferior e lateral da mama para retardar a migração inferior (bottoming out) ou lateral do implante.

Você sabia que essa fixação ainda pode ser realizada de diversas formas?

A técnica padrão e, normalmente utilizada em todas as pacientes, consiste na realização de suturas para fixação do sulco inframamário com fios inabsorvíveis ou fios farpados lentamente absorvíveis. Também pode-se utilizar matrizes biológicas ou matrizes sintéticas para melhorar a sustentação dos implantes na parte inferior e lateral da mama.* Ainda podem ser utilizadas as alças musculares, geralmente em cirurgias secundárias e mastopexias. Finalmente, ainda podem ser utilizados retalhos dérmicos em mastopexias.

*Nota do Cirurgião: Não costumo manter a prótese fixa submuscular em aumento primário, em vista do risco de o implante ficar muito alto e com deformidade de waterfall.

✔️ PROTOCOLO DE SEGURANÇA baseado nos 14 pontos de Adams

Em 2017, Adams publicou um artigo com grande número de pacientes e uma taxa muito baixa de contratura capsular, onde descreveu uma série de medidas que diminuíram a contaminação bacteriana de implantes macrotexturizados.

Destacamos que os passos listados abaixo são rigorosamente seguidos nas cirurgias de mama e o item 7 foi atualizado o Plano Subfascial, onde a prótese de silicone é colocada entre a fáscia do músculo peitoral e o músculo peitoral. 

1) Antibiótico profilático na indução anestésica
2) Incisão em sulco Inframamário
3) Cobertura dos mamilos 
4) Dissecção atraumática
5) Hemostasia prospectiva 
6) Evitar dissecção através do parênquima mamário
7) Dual Plane >> Plano Subfascial *
8) Irrigação com solução de antibiótico do implante e loja com solução de Antibiótico.
9) Uso do fúnil para colocação do implante 
10) Diminuir ao máximo tempo de abertura do implante antes da colocação
11) Troca de luvas para manipular o implante
12) Evitar uso de drenos
13) Fechamento em múltiplos planos 
14) Antibiótico profilaxia em procedimentos subsequentes. 

✔️ PROTOCOLO DE RECUPERAÇÃO RÁPIDA: Enhanced Recovery After Surgery

A recuperação rápida em si foi descrita por Tebbetts em 2002, para a técnica de Dual Plane, pois as pacientes apresentavam uma recuperação mais lenta em relação ao plano pré peitoral. 

Em praticamente todas as cirurgias adotamos o protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), que tem os seguintes princípios:

1) Educação e otimização do paciente no pré operatório,
2) Analgesia (iniciada no pré-operatório) com diferentes classes de medicamentos,
3) Prevenção de náusea e vômitos,
4) Movimentação precoce, entre outros. 

As pacientes tem liberdade de movimentação dos braços desde o primeiro dia, todavia devem evitar forçar os braços para cima e para trás, além de não carregar mais de 15 kg por 30 dias. Os exercícios intensos para membros superiores devem ser evitados por 3 meses, mas as pacientes são liberadas para exercícios de abdômen e membros inferiores com 15 dias de pós-operatório. A liberação para o trabalho não braçal ocorre em 48 h e para dirigir em 7 dias.

Apesar da recuperação ser excelente e com dor bem controlada na maioria das vezes, lembre-se que o tempo de cicatrização não mudou. Isso significa que idealmente você deve organizar um tempo para descansar e repousar, afinal trata-se de uma cirurgia importante para você. 

🌿 Como será o acompanhamento ao longo do tempo?

Recomenda-se realizar uma ecografia das mamas anualmente afim de verificar a integridade da prótese e sinais de contratura capsular. A cada 5 anos, indica-se realizar uma ressonância magnética, que é o exame padrão ouro para avaliação de implantes mamários.

🌿 Pode ocorrer alguma complicação?

Os implantes atuais são seguros, com índices baixos de ruptura e contratura capsular, mas sim, podem ocorrer complicações mesmo com cuidados e técnica cirúrgica adequada. As complicações de curto prazo incluem hematomas, seroma, deiscência da sutura e infecção (onde eventualmente pode ser necessário remover os implantes para o tratamento adequado). 

🌿 Será necessário trocar o implante de silicone?

Não há um tempo definido em que é recomendada a troca, mas certamente será necessário em algum momento. A troca do implante é mais comum de ser realizada por questões estéticas do que por complicações relacionadas aos implantes em si.

A médio e longo prazo, podem ocorrer alterações estéticas como contratura capsular, rippling, deformidades de animação, waterfall, bottoming out, simastia e a ptose secundária por exemplo. A complicação mais comum é a contratura capsular, seguida da ruptura do implante. 

Resumindo, visamos uma Cirurgia Plástica de Aumento de Mamas com resultado natural, duradouro, proporcional e de mínima morbidade, preservando a musculatura peitoral sempre que possível.  

Por esse motivo, indicamos implantes menores, suaves e de última geração, proporcionais à própria estrutura da paciente em plano subfascial com lipoenxertia e fixação do sulco inframamário (“soutien interno”).

Além disso, observamos o seguimento dos 14 pontos de Adams visando a segurança e o protocolo ERAS para otimizar a recuperação. 

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Ficou com alguma dúvida?
A consulta presencial é fundamental para a criteriosa avaliação global do procedimento a ser realizado conforme a orientação do CFM e da SBCP. Converse com o seu cirurgião plástico de confiança. Somente um profissional habilitado pode indicar quais são as opções mais adequadas para você.

Dr. Eduardo Antônio Dalberto (CRM 31347/RS . RQE 26266)
Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica

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