Reconstrução Mamária Revisional: Quando a Revisão se Faz Necessária
É sobre tratar a mulher, porque o que fica é a reconstrução da mama.
A reconstrução mamária após a mastectomia representa um passo fundamental na sua recuperação física e psicológica. Entre as diversas técnicas disponíveis, a reconstrução com implantes mamários é a mais frequentemente realizada, oferecendo uma solução para restaurar a forma e o volume da mama.
Contudo, apesar dos avanços nas técnicas cirúrgicas e nos materiais dos implantes, é importante compreender que a reconstrução baseada em implantes não está isenta de complicações ou resultados que podem necessitar de intervenções secundárias ao longo do tempo. A cirurgia de reconstrução mamária revisional surge, então, como um campo essencial, dedicado a corrigir, aprimorar e otimizar os resultados da reconstrução inicial, abordando uma variedade de alterações que podem surgir e impactar a sua satisfação e qualidade de vida.
Você pode buscar cirurgia revisional por diversas razões, que vão desde complicações objetivas até insatisfações estéticas ou mudanças nas preferências pessoais. Compreender as características dessas alterações e as possibilidades terapêuticas disponíveis é crucial para um planejamento cirúrgico individualizado e eficaz.No Brasil, a Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM), o Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) e a Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) recomendam que o RASTREAMENTO MAMOGRÁFICO seja realizadO ANUALMENTE nas mulheres a partir de 40 anos.
🌷 Quais são as principais indicações para a Cirurgia Revisional?
🌸 1. Deformidade de Animação
Uma das queixas mais específicas e incômodas associadas à reconstrução com implantes, particularmente quando realizada no plano submuscular (sob o músculo peitoral maior), é a deformidade de animação. Esta condição manifesta-se por movimentos não naturais ou distorções visíveis da mama reconstruída sempre que você contrai o músculo peitoral, como ao levantar os braços ou empurrar objetos.
A mama pode parecer “saltar”, achatar-se ou mudar de forma de maneira artificial, um fenômeno inexistente na mama natural e que pode causar significativo desconforto estético e psicológico. A causa reside na interação direta do músculo contraído com o implante subjacente e também o músculo peitoral aderido na pele do retalho da mastectomia.
🌿 Como Corrigir?
A estratégia revisional mais eficaz e que atualmente prefiro é a conversão da reconstrução para o plano pré-peitoral, onde o implante é reposicionado acima do músculo, diretamente sob a pele e o tecido subcutâneo. A combinação com enxerto de gordura (lipoenxertia) é uma ferramenta valiosa neste cenário, ajudando a melhorar o contorno e a espessura da cobertura sobre o implante na nova posição, eliminando fundamentalmente a deformidade de animação.
Geralmente, é necessário mais de uma sessão de lipoenxertia, sendo que a sessão inicial pode ser indicada antes da troca de plano, visando aumentar a espessura do tecido subcutâneo.
🌸 2. Rippling (Ondulações Visíveis)
O rippling refere-se à visibilidade ou palpabilidade das dobras ou ondulações do próprio implante através da pele. É mais frequente em pacientes magras, com pouca cobertura de tecido mole, ou quando se utilizam implantes com menor coesividade. A localização pré-peitoral sem suporte adequado ou mesmo a submuscular parcial podem ser mais propensas ao rippling em certas áreas.
🌿 Como Tratar?
O tratamento visa camuflar essas ondulações, principalmente aumentando a espessura da cobertura tecidual. O enxerto de gordura autóloga é frequentemente a abordagem de eleição, injetando-se gordura da sua própria área doadora nas áreas afetadas para adicionar volume e suavizar o contorno. Esta é uma técnica que utilizo com frequência e que oferece resultados muito satisfatórios.
Alternativamente, pode-se considerar a troca do implante por um de gel de silicone mais coesivo (form-stable) ou a mudança do plano cirúrgico.
🌸 3. Contratura Capsular
A contratura capsular permanece como uma das complicações mais prevalentes a longo prazo e uma causa líder de cirurgia revisional. O corpo naturalmente forma uma cápsula fibrosa ao redor de qualquer implante; na contratura, essa cápsula torna-se excessivamente espessa, rígida e contraída, podendo levar a endurecimento da mama, dor, distorção da forma e deslocamento do implante.
Classificação de Baker:
| Grau | Características |
| Grau I | A mama parece natural e é macia ao toque (cápsula normal) |
| Grau II | A mama parece normal, mas é ligeiramente firme ao toque |
| Grau III | A mama é firme ao toque e parece anormal (distorcida, arredondada, elevada) |
| Grau IV | A mama é dura, dolorosa e apresenta distorção significativa |
Os graus III e IV geralmente indicam necessidade de tratamento cirúrgico. Um fator de risco proeminente é a radioterapia, que induz fibrose tecidual, aumentando drasticamente o risco e a severidade da contratura.
🌿 Como Tratar?
O tratamento cirúrgico visa remover ou liberar a cápsula contraída (capsulectomia total ou parcial) e, quase invariavelmente, trocar o implante. A mudança para o plano pré-peitoral, especialmente se a contratura ocorreu no submuscular, é uma opção frequente. O enxerto de gordura pode melhorar a qualidade dos tecidos circundantes e potencialmente reduzir a recorrência.
🌸 4. Assimetrias
Alcançar a simetria entre a mama reconstruída e a contralateral é um desafio inerente à reconstrução mamária, tornando as assimetrias uma razão comum para revisão. Essas diferenças podem ocorrer em volume, forma, posição do sulco inframamário ou do complexo aréolo-mamilar, grau de ptose ou contorno geral. Causas Comuns:
➡️ Diferenças pré-existentes
➡️ Complicações pós-cirúrgicas na mama reconstruída (contratura ou mal posicionamento)
➡️ Mudanças naturais na mama contralateral ao longo do tempo (envelhecimento, flutuações de peso)
➡️ Radioterapia em uma das mamas
🌿 Como Corrigir?
A correção geralmente exige uma abordagem combinada, atuando tanto na mama reconstruída (troca de implante, revisão da loja, tratamento de contratura, lipoenxertia para refinar contornos) quanto na mama contralateral (mamoplastia redutora, mastopexia para elevação, ou mesmo aumento com implante pequeno ou gordura) para harmonizar ambas as mamas da melhor forma possível.
🌸 5. Desejo de Aumento de Volume
O desejo de aumento de volume também pode surgir após a reconstrução inicial, seja por mudança na preferência pessoal, busca por melhor simetria com a mama contralateral que aumentou, ou insatisfação com o volume original.
🌿 Como Proceder?
A abordagem mais direta é a cirurgia revisional para troca do implante por um de maior volume, avaliando-se cuidadosamente a capacidade da pele e dos tecidos moles de acomodar o novo tamanho sem comprometer a vascularização.
O enxerto de gordura desempenha um papel importante aqui também, podendo ser usado isoladamente para aumentos modestos ou, mais frequentemente, em abordagem híbrida com a troca do implante, para adicionar volume, melhorar projeção e suavizar contornos, conferindo um resultado mais natural.
🌸 6. Cicatrizes Inestéticas
As cicatrizes da mastectomia e reconstrução são inevitáveis, mas podem tornar-se inestéticas (hipertróficas, queloides, alargadas, atróficas, despigmentadas, mal posicionadas), causando desconforto. Fatores individuais, técnica cirúrgica, complicações na cicatrização e radioterapia influenciam sua aparência.
🌿 Como Tratar?
O tratamento varia desde abordagens conservadoras (fitas de silicone, massagem) até a revisão cirúrgica (excisão e sutura meticulosa). O enxerto de gordura é particularmente útil para cicatrizes deprimidas ou aderidas, preenchendo o defeito, melhorando a qualidade da pele e liberando aderências, com potencial efeito regenerativo das células-tronco adiposas.
🌸 7. Dor Crônica
A dor crônica, persistindo por mais de 3 a 6 meses após a cirurgia, pode ser debilitante. Suas causas são variadas: contratura capsular, lesão nervosa durante a cirurgia (levando à dor neuropática ou Síndrome da Dor Pós-Mastectomia), deformidade de animação causando dor muscular, mal posicionamento do implante, formação de neuroma, dor musculoesquelética referida, ou, mais raramente, infecção crônica ou ruptura do implante.
🌿 Como Tratar?
O tratamento exige diagnóstico preciso da causa e abordagem multidisciplinar. Se a causa for cirúrgica (contratura, animação, mal posicionamento), a cirurgia revisional é fundamental. Para dor neuropática, medicamentos específicos, bloqueios nervosos e terapias tópicas podem ser usados. Fisioterapia, terapias complementares e apoio psicológico são adjuvantes importantes.
🌸 8. Alterações na Forma da Mama
Alterações na forma da mama reconstruída são frequentes, incluindo deformidades como:
➡️ Bottoming out: Implante desce, apagando o sulco inframamário
➡️ Double bubble: Duplo contorno inferior
➡️ Mama tubular/constrita: Forma excessivamente arredondada no polo superior
🌿 Como Corrigir?
A correção é cirúrgica e específica para cada deformidade:
➡️ Recriação do sulco com reforço (capsulorrafia) para bottoming out
➡️ Liberação de constrições e ajuste da loja para double bubble ou mama constrita
➡️ Suavização do polo superior com troca de implante, mudança para pré-peitoral ou lipoenxertia
O objetivo é restaurar uma forma mais anatômica e natural.
🌸 9. Mal Posicionamento do Implante
O mal posicionamento do implante pode ocorrer em diversas direções: muito alto (high riding), muito baixo (bottoming out), lateralizado ou medializado (podendo levar à simastia). Causas:
➡️ Contratura capsular
➡️ Forças musculares
➡️ Gravidade
➡️ Dissecção inadequada da loja inicial
🌿 Como Tratar?
O tratamento é a revisão cirúrgica da loja, utilizando capsulorrafia para apertar áreas excessivamente largas, capsulotomia/capsulectomia para liberar constrições, e frequentemente o uso de matrizes de regeneração sintéticas para reforçar e definir os limites corretos da loja, estabilizando o implante na posição ideal.
🌸 10. Ruptura do Implante
A ruptura do implante, embora menos comum com dispositivos modernos, pode ocorrer. Em implantes de silicone, a ruptura pode ser intracapsular (gel contido na cápsula fibrosa, muitas vezes silenciosa) ou extracapsular (gel extravasa para tecidos adjacentes, mais propensa a sintomas como dor, alteração de forma, nódulos).
🌿 Como Diagnosticar e Tratar?
O diagnóstico geralmente requer imagem (ultrassom, mas preferencialmente Ressonância Magnética). O tratamento recomendado é a remoção cirúrgica do implante rompido e da cápsula (capsulectomia), com limpeza do silicone extravasado (se extracapsular), seguida geralmente pela troca por um novo implante na mesma cirurgia.
🌸 11. Alterações de Contorno Adjacentes
Alterações de contorno em áreas adjacentes, como o excesso de gordura axilar ou lateral, ou irregularidades como depressões e aderências, também podem necessitar de correção para um resultado estético global harmonioso.
🌿 Como Tratar?
A lipoaspiração é a ferramenta principal para remover excessos de gordura localizada, esculpindo a transição entre a mama e a parede torácica. O enxerto de gordura é essencial para preencher depressões, suavizar irregularidades e bordas de implantes, e liberar aderências cicatriciais, refinando o contorno geral.
🌷O Papel da Radioterapia e da Reconstrução Submuscular
É fundamental, ao considerar a cirurgia revisional, reconhecer os efeitos deletérios significativos da radioterapia e da reconstrução submuscular. A radioterapia compromete a qualidade e a elasticidade dos tecidos, sendo o principal fator de risco para contratura capsular severa, além de aumentar chances de complicações como necrose, extrusão e dor.
A reconstrução submuscular, por sua vez, é a principal causa da deformidade de animação e pode estar associada a dor muscular crônica e certos tipos de mal posicionamento. A compreensão desses fatores direciona as estratégias revisionais para técnicas que mitiguem esses problemas.
🌷Abordagem Híbrida Pré-Peitoral para otimizar os resultados estéticos e funcionais.
A minha preferência pela técnica híbrida pré-peitoral se baseia em uma filosofia que busca a restauração mais fiel e holística da mama:Nesse contexto, o enxerto de gordura e a reconstrução híbrida pré-peitoral destacam-se como avanços. A lipoenxertia não só melhora o contorno e camufla irregularidades como o rippling, mas também melhora a qualidade dos tecidos, inclusive os irradiados, devido às propriedades regenerativas das células-tronco adiposas.
A conversão para o plano pré-peitoral elimina a deformidade de animação e pode oferecer uma forma mais natural. A abordagem híbrida, combinando implante pré-peitoral, suporte com matriz sintética e lipoenxertia, oferece uma solução sinérgica poderosa para casos complexos, abordando simultaneamente múltiplos problemas de posição, contorno, cobertura e qualidade tecidual.
A cirurgia de reconstrução mamária revisional após mastectomia e implantes é um procedimento complexo e altamente individualizado. Uma variedade de alterações pode ocorrer, muitas delas influenciadas pela radioterapia prévia ou pela técnica inicial. Felizmente, o arsenal terapêutico evoluiu significativamente, com técnicas como a capsulectomia, a mudança de plano, o uso de matrizes dérmicas e, de forma proeminente, o enxerto de gordura, permitindo aos cirurgiões plásticos abordar essas complicações de forma mais eficaz.
A abordagem híbrida pré-peitoral com lipoenxertia representa uma estratégia particularmente promissora para otimizar os resultados estéticos e funcionais, melhorando a satisfação e a qualidade de vida de você que necessita de revisão da sua reconstrução mamária.
🌷O Papel da Equipe Multidisciplinar
O tratamento do câncer de mama e a subsequente reconstrução envolvem uma jornada complexa que se beneficia enormemente de uma equipe multidisciplinar dedicada e experiente. Esta equipe inclui mastologistas, oncologistas, radioterapeutas, fisioterapeutas e, crucialmente, um cirurgião plástico com experiência específica em reconstrução mamária.
🌷 A presença de um cirurgião plástico experiente desde as fases iniciais do planejamento é fundamental.
Um cirurgião experiente domina diversas técnicas, sabe indicar a mais apropriada para cada situação e está mais bem preparado para prevenir e tratar possíveis complicações. Ele possui o conhecimento técnico para avaliar as possibilidades reconstrutivas mais adequadas para o seu caso, considerando não apenas o tipo de mastectomia, mas também a sua anatomia e seus desejos.
A discussão aberta e a comunicação são igualmente importantes para estabelecer uma relação de confiança, alinhando as expectativas e explicando de forma clara as opções, os riscos e os benefícios de cada abordagem.
Em suma, o cirurgião plástico não é apenas um executor de técnicas, mas um arquiteto da restauração mamária. Sua presença qualificada na equipe multidisciplinar garante que você receba não apenas o tratamento oncológico adequado, mas também a melhor oportunidade possível de ter sua mama reconstruída de forma segura, eficaz e esteticamente satisfatória.
🌷One STEP®: Fotoestimulação Seletiva de Tecidos para enxertos de gordura de alta qualidade.
A One S.T.E.P.® é a técnica de cirurgia plástica mais inovadora e benéfica para casos de reconstrução de mama. A técnica One S.T.E.P.® – Selective Tissue Engineering Photostimulation utiliza o laser de diodo 1210 nm que não causa efeito de lipólise fototérmica em contraste com o método convencional de lipoaspiração de gordura assistido por laser.
A lipoaspiração assistida por laser (LAL) convencional (mecânica) produz um efeito fototérmico intenso que induz a destruição dos adipócitos. A absorção dos lasers varia nos tecidos por sua composição diferente (gordura, água, hemoglobina) e depende fortemente de diferentes comprimentos de onda do laser. A lipólise a laser convencional destrói tanto os adipócitos quanto as células-tronco mesenquimais por meio de intenso efeito fototérmico.
A técnica One S.T.E.P.® não depende de lipólise e libera tanto os adipócitos quanto as células-tronco mesenquimais preservadas. Isso ocorre porque o laser One STEP® utiliza o comprimento de onda 1210 nm, que possibilita uma afinidade maior dessa tecnologia com o tecido adiposo, ou seja, a célula de gordura.
🌷Onde podemos utilizar enxertos de gordura de alta qualidade?
Durante o procedimento cirúrgico, a utilização do laser é realizada imediatamente antes do processo de lipoaspiração. A afinidade entre o laser e a gordura, facilita o desprendimento das células de gordura (adipócitos) do tecido conjuntivo, sem o rompimento das mesmas.
Pela característica do laser de liberar os adipócitos do tecido conjuntivo, tem boa indicação em pacientes com lipoaspiração prévia, onde há maior fibrose e dificuldade na lipoaspiração convencional.
Tal empreendimento desprende as células do estroma adiposo sem provocar a destruição dos mesmos. Dessa forma, elas não sofrem morte celular e permanecem vivas. Isso significa que podem ser reaproveitadas em procedimentos regenerativos e reparadores.
➡️ Apontamos que esses fatores resultam num pós-operatório mais rápido e com grande redução da dor. Também é esperado também um possível efeito de retração de pele, em função do laser.
Os processos de enxertias feitas a partir da técnica One S.T.E.P.® são mais eficazes e de maior qualidade, pois na maioria das vezes melhoram a qualidade da pele enxertada. Por ser muito menos invasiva, o uso dessa técnica oferece aos pacientes a possibilidade de um retorno mais rápido às atividades cotidianas.
➡️ Essa preservação dos adipócitos (células de gordura intactas) e das células tronco mesenquimais, melhora a qualidade e a pega dos enxertos de gordura.
OBS: Os enxertos de gordura por si só já são excelentes para o tratamento de diversas áreas no âmbito da Cirurgia Plástica. Todavia, podemos apontar que essa tecnologia melhora significamente a qualidade dos mesmos, ampliando o potencial regenerativo dos tecidos.
Essa tecnologia de ponta, ao meu ver, é especialmente indicada em situações onde necessitamos de enxertos de gordura de alta qualidade, como por exemplo em explantes e reconstruções mamárias híbridas, onde associamos implantes e enxerto de gordura, pós tratamento de câncer de mama.
🌷Medicina Regenerativa.
O uso do tecido adiposo na medicina regenerativa tem encontrado grande crescimento em todo o mundo. O laser One S.T.E.P.® promove a colheita do tecido adiposo rico em células-tronco mesenquimais porque é o único laser com comprimento de 1.210 nanômetros, o que permite a passagem pelo tecido adiposo sem lesar a célula de gordura. Ele destrói o tecido conectivo preservando a integridade da gordura e permitindo que ela seja reaproveitada, por exemplo, em reconstruções mamárias, na correção de deformidades de contorno, entre outros.
De fato, o uso da técnica One S.T.E.P.® para isolamento de ASCs demonstrou ser um método eficaz para coletar células de ASCs, preservando suas características de células-tronco mesenquimais, que possuem alta capacidade pluripotente e se reproduzem e repopulam estruturas lesionadas do corpo. O material coletado possui mais de 90% de viabilidade celular e é fotoativado, aumentando a síntese de ATP das células regenerativas coletadas.
Ao ter acesso às células vivas e ativas, sem tecidos conectivos, grumos e cristais, os cirurgiões habilitados conseguem tratar lesões complexas. Além disso também tem papel no tratamento do dano cutâneo da radioterapia.
Uma vez que o laser One S.T.E.P.® atua somente sobre o tecido superficial, o impacto da intervenção é consideravelmente menor. Consequentemente, o pós-operatório da reconstrução mamária é mais rápido e confortável. Afinal, o organismo não sofre traumas e sangramentos excessivos e os resultados são mais naturais, permitindo às pacientes recuperarem a autoconfiança e a autoestima nessa nova fase.
Ficou com alguma dúvida?
A consulta presencial é fundamental para a criteriosa avaliação global do procedimento a ser realizado conforme a orientação do CFM e da SBCP. Converse com o seu cirurgião plástico de confiança. Somente um profissional habilitado pode indicar quais são as opções mais adequadas para você.
Dr. Eduardo Antônio Dalberto (CRM 31347/RS . RQE 26266)
Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
Dr. Eduardo Dalberto . Cirurgia Plástica 
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