Reconstrução Mamária Tardia: Uma Jornada de Recuperação e Autoestima

É sobre tratar a mulher, porque o que fica é a reconstrução da mama.

Se você está considerando a reconstrução mamária após algum tempo da mastectomia, saiba que você não está sozinha. A decisão de reconstruir a mama é profundamente pessoal e pode acontecer em diferentes momentos da sua jornada. Algumas mulheres optam pela reconstrução imediata, no mesmo tempo cirúrgico da mastectomia, enquanto outras seguem o caminho da reconstrução tardia, realizada meses ou até anos após a cirurgia inicial.

A mastectomia, embora seja um procedimento crucial para a saúde oncológica, pode gerar profundos impactos emocionais e psicológicos. A ausência da mama afeta a autoimagem, a feminilidade e a qualidade de vida de maneiras que vão muito além do aspecto físico. Nesse contexto, a reconstrução mamária surge como um componente vital no processo de recuperação, oferecendo não apenas a restauração da forma, mas também um caminho para a cura emocional e o resgate da autoestima.

No Brasil, a Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM), o Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) e a Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) recomendam que o RASTREAMENTO MAMOGRÁFICO seja realizadO ANUALMENTE nas mulheres a partir de 40 anos.

🌷 Por que a Reconstrução Tardia?

A decisão pela reconstrução mamária tardia pode derivar de diversos fatores. Compreender esses diferentes cenários é fundamental para oferecer um cuidado integral e humanizado. Existem três grupos principais de pacientes:

1. Pacientes que não quiseram ou não tiveram a oportunidade de reconstruir previamente

Algumas mulheres, no momento do diagnóstico e da mastectomia, podem não se sentir emocionalmente preparadas para lidar com mais uma cirurgia complexa. É completamente compreensível priorizar exclusivamente o tratamento oncológico naquele momento. Outras podem não ter tido acesso à informação adequada sobre as opções de reconstrução ou não tiveram a oportunidade logística de realizá-la imediatamente.

2. Pacientes com contraindicações médicas, oncológicas ou anatômicas

Certas condições médicas preexistentes (como obesidade mórbida, diabetes descompensada, tabagismo pesado ou problemas de coagulação) ou características anatômicas desfavoráveis podem contraindicar ou desaconselhar a reconstrução no mesmo tempo cirúrgico da mastectomia. A prioridade, nesses casos, é sempre a segurança da paciente e a eficácia do tratamento oncológico.

3. Pacientes que tiveram complicações e perderam uma reconstrução prévia

Infelizmente, complicações como infecção, necrose de tecidos, extrusão de implantes ou contratura capsular severa podem levar à falha de uma reconstrução mamária. Essas mulheres enfrentam um desafio adicional, necessitando de abordagens reconstrutivas mais complexas em um segundo momento para restaurar a mama.

🌷O Impacto Emocional e o Papel da Reconstrução

A perda da mama transcende a questão física. Para muitas mulheres, a mastectomia desencadeia um turbilhão de emoções: luto pela perda de parte do corpo associada à feminilidade e sexualidade, ansiedade em relação à imagem corporal, medo da rejeição e diminuição da autoestima. A assimetria corporal pode dificultar a escolha de roupas, atividades sociais e a intimidade, reforçando a sensação de perda.

A reconstrução mamária, seja ela imediata ou tardia, desempenha um papel crucial na mitigação desses impactos. Ao restaurar a forma e o volume da mama, ela ajuda a restabelecer a simetria corporal, devolvendo à mulher a sensação de integridade física e a confiança em sua aparência. Estudos demonstram que a reconstrução está associada a uma melhora significativa na qualidade de vida, na satisfação com a imagem corporal e na redução dos níveis de ansiedade e depressão pós-mastectomia.

Ela representa um passo importante na jornada de recuperação, simbolizando o fechamento de um ciclo de tratamento e o início de uma nova fase, com mais bem-estar e autoestima renovada.

🌷 Quais são as opções de Reconstrução Tardia?

A escolha da técnica de reconstrução mamária tardia é uma decisão individualizada, que leva em conta as suas características anatômicas (qualidade e quantidade de pele e tecido remanescentes, presença de radioterapia prévia), suas condições clínicas, suas expectativas e a minha experiência cirúrgica.

Duas abordagens principais se destacam:

1. Reconstrução Híbrida Pré-Peitoral

A reconstrução híbrida pré-peitoral é uma abordagem inovadora que combina os benefícios do enxerto de gordura autóloga com a previsibilidade de volume e projeção dos implantes mamários, posicionados no plano pré-peitoral (acima do músculo). Esta técnica é realizada em múltiplas etapas, visando otimizar a cobertura do implante, melhorar a naturalidade do resultado e minimizar complicações.

O procedimento é realizado em etapas, visando a melhor preparação dos tecidos:

➡️ Etapa 1: Inserção do Expansor Tecidual

O primeiro passo é colocar um expansor no plano pré-peitoral, logo abaixo da pele e acima do músculo peitoral. O objetivo é criar o espaço para a futura prótese e preparar o envelope de pele. A incisão habitualmente é realizada no sulco inframamário.

➡️ Etapa 2: Expansão Progressiva

Duas semanas após a cirurgia, iniciamos a expansão gradual do expansor com solução salina, realizada semanalmente no consultório. Este processo não apenas aumenta o espaço disponível, mas também induz a formação de uma cápsula bem vascularizada, essencial para a próxima etapa. A expansão também ajuda a definir o contorno da futura mama.

➡️ Etapa 3: Lipoenxertia Estruturada (Enxerto de Gordura)

Cerca de oito semanas depois, quando a cápsula está estabelecida, iniciamos a lipoenxertia. A gordura, coletada de áreas como coxas, flancos ou abdômen, é injetada meticulosamente entre a pele e a cápsula do expansor. O objetivo é aumentar a espessura da cobertura, criando uma camada de tecido vivo sobre o futuro implante. Realizamos múltiplas sessões, com intervalos de três meses, até atingir a espessura adequada.

➡️ Etapa 4: Troca do Expansor pelo Implante Definitivo

Na etapa final, o expansor é substituído pelo implante de silicone definitivo. Nesta fase, podemos fazer ajustes finos, como a plicatura da cápsula lateral para reforçar o contorno ou a liberação de aderências cicatriciais. A camada de gordura enxertada atua como uma interface entre a pele e o implante, melhorando a cobertura, suavizando contornos e proporcionando um resultado mais natural ao toque e visualmente.

🌷 Por que prefiro esta abordagem?

A minha preferência pela técnica híbrida pré-peitoral se baseia em uma filosofia que busca a restauração mais fiel e holística da mama:

✔️ Melhora da Cobertura e Naturalidade: A gordura cria uma camada de tecido vivo que disfarça as bordas do implante, reduzindo o risco de rippling e conferindo um toque mais macio.

✔️ Qualidade da Pele: O enxerto pode melhorar a vascularização e a textura da pele, especialmente em tecidos que sofreram radioterapia.

✔️ Refinamento Estético e Contorno Corporal: A lipoenxertia permite suavizar transições e refinar o contorno. Além disso, a lipoaspiração promove uma melhora na silhueta, tratando áreas de gordura localizada.

✔️ Eliminação da Deformidade por Animação: Como o implante está acima do músculo, ele não se move durante a contração muscular, resultando em uma mama com aparência mais natural.

✔️ Menos Dor e Recuperação Mais Rápida: Evitar a dissecção do músculo geralmente se traduz em menos dor e uma recuperação mais confortável.

Referências: Stillaert, F. B., et al. (2020). Prepectoral Hybrid Breast Reconstruction: A Surgical Guide to Serial Fat Grafting. Plastic and Reconstructive Surgery – Global Open, 8(9), e3123.

2. Reconstrução com Retalho do Músculo Grande Dorsal

Quando a reconstrução apenas com expansor e implante não é viável (por exemplo, em casos de danos extensos à pele por radioterapia ou falha prévia de reconstrução com implantes), a utilização de retalhos miocutâneos é uma alternativa valiosa.

Nesta técnica, um segmento de pele, gordura e parte do músculo grande dorsal (localizado nas costas) é transferido para a região anterior do tórax para reconstruir a mama. O retalho mantém seu suprimento sanguíneo original através de um pedículo vascular que é cuidadosamente preservado e rotacionado.

Como o volume fornecido apenas pelo retalho pode ser insuficiente, frequentemente é necessária a associação com um implante de silicone ou um expansor, colocado sob o retalho. A lipoenxertia também pode ser utilizada para complementar o volume e refinar o contorno.

Vantagens:

✔️ Fornecimento de tecido bem vascularizado, útil em casos de pele torácica comprometida.

Desvantagens:

✔️ Cicatriz adicional nas costas.

✔️ Possibilidade de alguma fraqueza ou limitação funcional no ombro e braço do lado doador (embora geralmente bem tolerada).

🌷 Cuidados Essenciais no Pós-Operatório

O período pós-operatório é uma fase crucial que exige atenção e paciência. Seguir as orientações médicas é fundamental para garantir uma cicatrização adequada e otimizar o resultado final. A recuperação varia de acordo com a complexidade da cirurgia realizada, mas alguns cuidados gerais são comuns:

Imediatamente Após a Cirurgia:

Você permanecerá no hospital por um período que pode variar de um dia (para procedimentos mais simples com implantes) a alguns dias (para reconstruções com retalhos). Durante esse período, a equipe médica monitorará os sinais vitais, controlará a dor com analgésicos e observará a viabilidade dos tecidos reconstruídos. Drenos podem ser colocados para remover o excesso de fluidos da área operada, sendo geralmente removidos alguns dias ou semanas após a alta.

Cuidados em Casa:

➡️ Repouso: É essencial um período de repouso relativo, evitando esforços físicos intensos nas primeiras semanas. Atividades leves podem ser retomadas gradualmente, conforme orientação médica. Levantar peso ou realizar movimentos bruscos com os braços deve ser evitado por um período determinado (geralmente 4 a 6 semanas ou mais, dependendo da técnica).

➡️ Sutiã Cirúrgico: O uso contínuo de um sutiã cirúrgico ou modelador específico é indispensável. Ele oferece suporte à mama reconstruída, ajuda a reduzir o inchaço e a manter os tecidos na posição correta durante a cicatrização. O tempo de uso será determinado pelo cirurgião.

➡️ Medicação: Analgésicos serão prescritos para controlar a dor, que é mais intensa nos primeiros dias e diminui progressivamente. Antibióticos podem ser indicados para prevenir infecções. É fundamental tomar apenas a medicação prescrita pelo médico.

➡️ Cuidados com as Incisões: A higienização das cicatrizes e a troca de curativos devem ser feitas conforme a orientação da equipe cirúrgica para prevenir infecções e promover uma boa cicatrização.

➡️ Posição para Dormir: Recomenda-se dormir de barriga para cima (decúbito dorsal) nas primeiras semanas para evitar pressão sobre a área operada.

➡️ Monitoramento: Você deve estar atenta a sinais de complicações, como febre, vermelhidão excessiva, calor local, dor intensa que não melhora com a medicação, sangramento ativo ou acúmulo de líquido (hematoma ou seroma). Qualquer alteração deve ser comunicada imediatamente ao médico.

➡️ Drenagem Linfática: Em alguns casos, sessões de drenagem linfática manual podem ser recomendadas para ajudar a reduzir o inchaço e melhorar a circulação local, acelerando a recuperação.

Retorno Gradual às Atividades:

O retorno às atividades diárias, ao trabalho e aos exercícios físicos será gradual e dependerá da evolução individual e do tipo de cirurgia. Geralmente, atividades mais leves podem ser retomadas em poucas semanas, enquanto atividades mais intensas e exercícios que envolvam os membros superiores podem exigir alguns meses. O acompanhamento médico regular é essencial durante todo o processo de recuperação para monitorar a cicatrização, avaliar o resultado e planejar os próximos passos, se houver etapas subsequentes planejadas.

🌷 Quando posso fazer a Reconstrução Tardia?

A jornada da reconstrução mamária tardia é um processo que exige paciência e comprometimento, mas que oferece a possibilidade real de restaurar não apenas a forma física, mas também a confiança, a autoestima e a qualidade de vida após a experiência desafiadora da mastectomia. Cada etapa é planejada com cuidado para alcançar o melhor resultado possível, sempre respeitando a sua individualidade e as suas expectativas.

🌷 Uma Jornada em Múltiplas Etapas

É importante compreender que a reconstrução mamária tardia raramente é um evento único. Para alcançar um resultado estético satisfatório, natural e simétrico, frequentemente planejamos o processo em múltiplas etapas.

Mesmo após a conclusão das etapas principais, procedimentos adicionais de revisão ou refinamento são comuns e, muitas vezes, esperados. O objetivo é otimizar o resultado estético final, corrigindo pequenas assimetrias, irregularidades de contorno ou ajustando a posição ou volume da mama reconstruída. Estes procedimentos podem incluir:

☑️  Procedimentos de Refinamento: Após a reconstrução principal, podemos realizar pequenos ajustes, como lipoenxertia para suavizar bordas, revisão de cicatrizes ou reposicionamento do implante.

☑️  Simetrização da Mama Contralateral: Para alcançar a harmonia, muitas vezes é necessário realizar um procedimento na mama oposta (que não foi operada), como uma mastopexia (lifting), mamoplastia redutora ou de aumento.

☑️  Reconstrução do Complexo Aréolo-Mamilar: A etapa final, e de grande importância para a restauração da aparência completa da mama, é a reconstrução do mamilo e da aréola, que geralmente é realizada em um tempo cirúrgico posterior.

É importante que você compreenda que a busca pela perfeição absoluta pode ser irrealista, mas esses procedimentos de revisão são ferramentas valiosas para aproximar o resultado do ideal desejado, melhorando significativamente a satisfação final.

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🌷O Papel da Equipe Multidisciplinar

O tratamento do câncer de mama e a subsequente reconstrução envolvem uma jornada complexa que se beneficia enormemente de uma equipe multidisciplinar dedicada e experiente. Esta equipe inclui mastologistas, oncologistas, radioterapeutas, fisioterapeutas e, crucialmente, um cirurgião plástico com experiência específica em reconstrução mamária.

🌷 A presença de um cirurgião plástico experiente desde as fases iniciais do planejamento é fundamental.

Um cirurgião experiente domina diversas técnicas, sabe indicar a mais apropriada para cada situação e está mais bem preparado para prevenir e tratar possíveis complicações. Ele possui o conhecimento técnico para avaliar as possibilidades reconstrutivas mais adequadas para o seu caso, considerando não apenas o tipo de mastectomia, mas também a sua anatomia e seus desejos.

A discussão aberta e a comunicação são igualmente importantes para estabelecer uma relação de confiança, alinhando as expectativas e explicando de forma clara as opções, os riscos e os benefícios de cada abordagem.

Em suma, o cirurgião plástico não é apenas um executor de técnicas, mas um arquiteto da restauração mamária. Sua presença qualificada na equipe multidisciplinar garante que você receba não apenas o tratamento oncológico adequado, mas também a melhor oportunidade possível de ter sua mama reconstruída de forma segura, eficaz e esteticamente satisfatória.

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🌷One STEP®: Fotoestimulação Seletiva de Tecidos para enxertos de gordura de alta qualidade.

A One S.T.E.P.® é a técnica de cirurgia plástica mais inovadora e benéfica para casos de reconstrução de mama. A técnica One S.T.E.P.® – Selective Tissue Engineering Photostimulation utiliza o laser de diodo 1210 nm que não causa efeito de lipólise fototérmica em contraste com o método convencional de lipoaspiração de gordura assistido por laser.

A lipoaspiração assistida por laser (LAL) convencional (mecânica) produz um efeito fototérmico intenso que induz a destruição dos adipócitos. A absorção dos lasers varia nos tecidos por sua composição diferente (gordura, água, hemoglobina) e depende fortemente de diferentes comprimentos de onda do laser. A lipólise a laser convencional destrói tanto os adipócitos quanto as células-tronco mesenquimais por meio de intenso efeito fototérmico.

A técnica One S.T.E.P.® não depende de lipólise e libera tanto os adipócitos quanto as células-tronco mesenquimais preservadas. Isso ocorre porque o laser One STEP® utiliza o comprimento de onda 1210 nm, que possibilita uma afinidade maior dessa tecnologia com o tecido adiposo, ou seja, a célula de gordura. 

🌷Onde podemos utilizar enxertos de gordura de alta qualidade?

Durante o procedimento cirúrgico, a utilização do laser é realizada imediatamente antes do processo de lipoaspiração. A afinidade entre o laser e a gordura, facilita o desprendimento das células de gordura (adipócitos) do tecido conjuntivo, sem o rompimento das mesmas. 

Pela característica do laser de liberar os adipócitos do tecido conjuntivo, tem boa indicação em pacientes com lipoaspiração prévia, onde há maior fibrose e dificuldade na lipoaspiração convencional.

Tal empreendimento desprende as células do estroma adiposo sem provocar a destruição dos mesmos. Dessa forma, elas não sofrem morte celular e permanecem vivas. Isso significa que podem ser reaproveitadas em procedimentos regenerativos e reparadores.

➡️ Apontamos que esses fatores resultam num pós-operatório mais rápido e com grande redução da dor. Também é esperado também um possível efeito de retração de pele, em função do laser.

Os processos de enxertias feitas a partir da técnica One S.T.E.P.® são mais eficazes e de maior qualidade, pois na maioria das vezes melhoram a qualidade da pele enxertada. Por ser muito menos invasiva, o uso dessa técnica oferece aos pacientes a possibilidade de um retorno mais rápido às atividades cotidianas.

➡️ Essa preservação dos adipócitos (células de gordura intactas) e das células tronco mesenquimais, melhora a qualidade e a pega dos enxertos de gordura. 

OBS: Os enxertos de gordura por si só já são excelentes para o tratamento de diversas áreas no âmbito da Cirurgia Plástica. Todavia, podemos apontar que essa tecnologia melhora significamente a qualidade dos mesmos, ampliando o potencial regenerativo dos tecidos.

Essa tecnologia de ponta, ao meu ver, é especialmente indicada em situações onde necessitamos de enxertos de gordura de alta qualidade, como por exemplo em explantes e reconstruções mamárias híbridas, onde associamos implantes e enxerto de gordura, pós tratamento de câncer de mama.

🌷Medicina Regenerativa.

O uso do tecido adiposo na medicina regenerativa tem encontrado grande crescimento em todo o mundo. O laser One S.T.E.P.® promove a colheita do tecido adiposo rico em células-tronco mesenquimais porque é o único laser com comprimento de 1.210 nanômetros, o que permite a passagem pelo tecido adiposo sem lesar a célula de gordura. Ele destrói o tecido conectivo preservando a integridade da gordura e permitindo que ela seja reaproveitada, por exemplo, em reconstruções mamárias, na correção de deformidades de contorno, entre outros.

De fato, o uso da técnica One S.T.E.P.® para isolamento de ASCs demonstrou ser um método eficaz para coletar células de ASCs, preservando suas características de células-tronco mesenquimais, que possuem alta capacidade pluripotente e se reproduzem e repopulam estruturas lesionadas do corpo. O material coletado possui mais de 90% de viabilidade celular e é fotoativado, aumentando a síntese de ATP das células regenerativas coletadas. 

Ao ter acesso às células vivas e ativas, sem tecidos conectivos, grumos e cristais, os cirurgiões habilitados conseguem tratar lesões complexas. Além disso também tem papel no tratamento do dano cutâneo da radioterapia.

Uma vez que o laser One S.T.E.P.® atua somente sobre o tecido superficial, o impacto da intervenção é consideravelmente menor. Consequentemente, o pós-operatório da reconstrução mamária é mais rápido e confortável. Afinal, o organismo não sofre traumas e sangramentos excessivos e os resultados são mais naturais, permitindo às pacientes recuperarem a autoconfiança e a autoestima nessa nova fase.

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Ficou com alguma dúvida?
A consulta presencial é fundamental para a criteriosa avaliação global do procedimento a ser realizado conforme a orientação do CFM e da SBCP. Converse com o seu cirurgião plástico de confiança. Somente um profissional habilitado pode indicar quais são as opções mais adequadas para você.

Dr. Eduardo Antônio Dalberto (CRM 31347/RS . RQE 26266)
Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica

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